居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書（被保険者名義）の提出が必要です。写真を撮影するか、スキャンしてデータを添付してください。 ※原本の提示を依頼する場合がありますので、保管をお願いします。

• 購入した特定（介護予防）福祉用具のカタログ等

  購入した福祉用具について確認するため、定価金額や仕様が記載されているカタログ等の提出が必要です。写真を撮影するか、スキャンしてデータを添付してください。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 委任状（被保険者と振込先口座名義人が異なる場合）

  被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要な書類になります。このページからひな形をダウンロードすることができます。記名の上、写真を撮影するか、スキャンしてデータを添付してください。

• 委任状（家族等の任意代理人が申請する場合）

  家族やケアマネジャー、福祉用具販売事業者等の任意代理人が申請を代行する場合に必要な書類になります。このページからひな形をダウンロードすることができます。押印の上、写真を撮影するか、スキャンしてデータを添付してください。 ※成年後見人等の法定代理人が申請する場合は、委任状の代わりに登記事項証明書（代理行為目録を含む）等、代理権を証明する書面の写しを添付してください。

• 相続人代表者に関する届

  被相続人（被保険者）が亡くなっている場合に、福祉用具購入費の給付に関する事項について、どなたが引き継ぐかを確認するための書類になります。記名の上、写真を撮影するか、スキャンしてデータを添付してください。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問い合わせください。