要介護・要支援状態区分変更認定の申請

対象者本人 ※本人が申請できない場合は、対象者本人の家族、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書

  本フォームでの電子申請以外（窓口、郵送等）での手続きの際は、こちらのPDFファイルを使用してください。

• 介護保険被保険者証

  申請の際には、介護保険被保険者証の提出が必要です。（ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証） 紛失等により、お手元に無い場合は申請の際に申出てください。

• 委任状

  対象者本人以外（家族、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センター）が代理申請をする際に提出が必要です。 ※本人の介護保険被保険者証を提出できる場合は、その提出をもって委任を受けているものとみなしますので委任状の提出は不要です。

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要の程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

１　本人が本フォームで電子申請する場合 （１）申請書 　　　本フォームから入力をしてください。 （２）個人番号を確認する書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提出してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）身元確認書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提出してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 （４）介護保険被保険者証 　　　申請の際には、介護保険被保険者証の提出が必要です。（ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証） 　　　紛失等により、お手元に無い場合は申請の際に申出てください。 ２　代理人が本フォームで電子申請する場合 （１）申請書 　　　本フォームから入力をしてください。 （２）本人の個人番号を確認する書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提出してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）代理人の身元確認書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提出してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 （４）介護保険被保険者証 　　　申請の際には、介護保険被保険者証の提出が必要です。（ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証） 　　　紛失等により、お手元に無い場合は申請の際に申出てください。 （５）委任状 　　　下記のいずれかを郵送または窓口で提出してください。 　　①成年後見人などの法定代理人の場合は、戸籍謄本の写しその他その資格を証明するもの 　　②任意代理人については、任意様式での委任状 　　※本人の介護保険被保険者証（原本）を提出できる場合は、その提出をもって委任を受けているものとみなしますので委任状の提出は不要です。 ３　介護事業者を通じて本フォームで電子申請する場合 　　申請代行ができるのは、次の事業者です。 　　・地域包括支援センター　・居宅介護支援事業者　・指定介護老人福祉施設　・介護老人保健施設 　　・指定介護療養型医療施設　・介護医療院　・地域密着型介護老人福祉施設 　　これらの事業者のケアマネジャーなど担当者へ、認定申請手続きについて相談・依頼をしてください。 （１）申請書 　　　本フォームから入力をしてください。 （２）本人の個人番号を確認する書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提出してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）代理人の身元確認書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提出してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 （４）介護保険被保険者証 　　　申請の際には、介護保険被保険者証の提出が必要です。（ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証） 　　　紛失等により、お手元に無い場合は申請の際に申出てください。 （５）委任状 　　　下記のいずれかを郵送または窓口で提出してください。 　　①成年後見人などの法定代理人の場合は、戸籍謄本の写しその他その資格を証明するもの 　　②任意代理人については、任意様式での委任状 　　※本人の介護保険被保険者証（原本）を提出できる場合は、その提出をもって委任を受けているものとみなしますので委任状の提出は不要です。 ４　本人が窓口（または郵送）で申請する場合 （１）申請書 　　　本フォームのPDFをダウンロードし、記入してください。 （２）個人番号を確認する書類（写しでも可） 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）身元確認書類（写しでも可） 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 （４）介護保険被保険者証 　　　申請の際には、介護保険被保険者証の提出が必要です。（ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証） 　　　紛失等により、お手元に無い場合は申請の際に申出てください。 ５　代理人が窓口（または郵送）で申請する場合 （１）申請書 　　　本フォームのPDFをダウンロードし、記入してください。 （２）本人の個人番号を確認する書類（写しでも可） 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）代理人の身元確認書類 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 （４）介護保険被保険者証 　　　申請の際には、介護保険被保険者証の提出が必要です。（ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証） 　　　紛失等により、お手元に無い場合は申請の際に申出てください。 （５）委任状 　　　下記のいずれかを郵送または窓口で提出してください。 　　①成年後見人などの法定代理人の場合は、戸籍謄本の写しその他その資格を証明するもの 　　②任意代理人については、任意様式での委任状 　　※本人の介護保険被保険者証（原本）を提出できる場合は、その提出をもって委任を受けているものとみなしますので委任状の提出は不要です。 ６　介護事業者を通じて窓口（または郵送）で申請する場合 　　申請代行ができるのは、次の事業者です。 　　 ・地域包括支援センター　・居宅介護支援事業者　・指定介護老人福祉施設　・介護老人保健施設　・指定介護療養型医療施設　・介護医療院　・地域密着型介護老人福祉施設 　　 これらの事業者のケアマネジャーなど担当者へ、認定申請手続きについて相談・依頼をしてください。 （１）申請書 　　　本フォームのPDFをダウンロードし、記入してください。 （２）本人の個人番号を確認する書類（写しでも可） 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）代理人の身元確認書類（写しでも可） 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 （４）介護保険被保険者証 　　　申請の際には、介護保険被保険者証の提出が必要です。（ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証） 　　　紛失等により、お手元に無い場合は申請の際に申出てください。 （５）委任状 　　　下記のいずれかを郵送または窓口で提出してください。 　　①成年後見人などの法定代理人の場合は、戸籍謄本の写しその他その資格を証明するもの 　　②任意代理人については、任意様式での委任状 　　※本人の介護保険被保険者証（原本）を提出できる場合は、その提出をもって委任を受けているものとみなしますので委任状の提出は不要です。 ７　個人番号を記入しないで申請をする場合 　　本フォームでの申請は、個人番号の記入が必須となりますので、個人番号の記入をしないで申請をする場合は、電子申請以外（窓口、郵送等）での手続きとなります。 　　下記のような場合は、個人番号の記入がなくても申請を受理しますので、個人番号を記入せずに窓口に提出（または郵送）してください。 （１）認定を受ける方（被保険者本人）の個人番号がわからないため申請書に記入ができない場合 （２）個人番号はわかるが、本人の個人番号を確認する書類を入手することが困難な場合 （３）認定を受ける方（被保険者本人）が認知症等で意思表示能力が低下しており、代理権の授与が困難な場合