介護保険負担割合証の再交付申請

対象者ご本人 本人が手続きを行えない場合は家族・親族・ケアマネジャー等の代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険負担割合証再交付申請書

  本フォームでの電子申請以外（窓口、郵送等）での手続きの際は、こちらのPDFファイルを使用してください。

• 負担割合証

  申請理由が破損・汚損の場合、その他の理由の場合は旧割合証を添付してください。 紛失・焼失の場合、提出は不要です。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

１　本人が本フォームで電子申請する場合 （１）申請書 　　　本フォームから入力をしてください。 （２）個人番号を確認する書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提示してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）身元確認書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提示してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 ２　代理人が本フォームで電子申請する場合 （１）申請書 　　　本フォームから入力をしてください。 （２）本人の個人番号を確認する書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提示してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）代理人の身元確認書類（写し） 　　　下記のいずれかの写しを郵送または窓口で提示してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 ３　本人が窓口（または郵送）で申請する場合 （１）申請書 　　　本フォームのPDFをダウンロードし、記入してください。 （２）個人番号を確認する書類（写しでも可） 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）身元確認書類（写しでも可） 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 ４　代理人が窓口（または郵送）で申請する場合 （１）申請書 　　　本フォームのPDFをダウンロードし、記入してください。 （２）本人の個人番号を確認する書類（写しでも可） 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①個人番号カード 　　②通知カード 　　③個人番号の入った住民票 （３）代理人の身元確認書類 　　　下記のいずれかを窓口で提示（または郵送）してください。 　　①顔写真入り証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カード等）を１点 　　②または顔写真なしの書類（医療保険証、年金手帳、介護保険被保険者証等）を２点 （４）介護保険被保険者証 　　　申請の際には、介護保険被保険者証の提出が必要です。（ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証） 　　　紛失等により、お手元に無い場合は申請の際に申出てください。 ５　個人番号を記入しないで申請をする場合 　　本フォームでの申請は、個人番号の記入が必須となりますので、個人番号の記入をしないで申請をする場合は、電子申請以外（窓口、郵送等）での手続きとなります。