介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人 ※ご本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業所、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預金通帳等写し ※資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。

  特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。 （被保険者） ①　普通預金通帳の銀行・支店・口座番号・名義人が分かるページ （表紙をめくり、口座番号等が記載されているページ） ②　普通預金通帳の最終残高のページ （原則、申請から２カ月以内の記帳日があるページの上下とも） ※申請前に記帳をお願いします。申請前に記帳しても取引がないことにより最新の日付が２か月以上前の場合は、その旨をふせん等に記載し、添付してください。 ③　定期預金通帳がある場合は、①・②と同様のページ ※通帳の定期預金等の欄に〇がついている場合や口座NOの記載がある場合で現在定期預金がない（解約等している）場合は、その旨をふせん等に記載し、添付してください。 ④　通帳が複数ある場合は、すべての通帳の①・②と同様のページ ⑤　インターネットバンキングやネット銀行の場合は該当するウェブサイトのコピーや残高証明等（名義人・銀行・支店・最終残高等わかるページ） （配偶者） ⑥ 被保険者と同様の書類

• 同意書

  介護保険被保険者の資産調査及び関係事業者への情報提供を行うことについての同意書の提出が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 委任状（申請代行）

  対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、ご本人からの委任状が必要となります。

• 本人確認書類（代行申請の場合）

  対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、対象者ご本人の本人確認書類が必要となります。本人確認書類を撮影したデータ等を添付してください。 本人確認書類は、顔写真付きのもの（免許証、マイナンバーカードなど）の場合は１点、顔写真付きではないもの（健康保険証、介護保険証、病院の診察券など）の場合は２点

• 非課税証明書 ※配偶者が申請年度の１月１日時点で新座市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

  配偶者の該当年度の非課税証明書（配偶者の課税地が新座市ではない場合のみ必要）

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所轄部署までお問い合わせください。