居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族または指定居宅介護支援事業者（ケアマネージャー）、地域包括支援センターに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任契約書（受領委任払いの場合）

  受領委任払いでの支給の場合には、委任契約書の提出が必要となります。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る請求書

  当該申請にかかる福祉用具の購入費用全額が記載された請求書（宛名は購入者のもの）の提出が必要となります。

• 当該申請に係る居宅介護（介護予防）福祉用具のカタログやパンフレットの写し

  購入した居宅介護（介護予防）福祉用具が記載されたカタログまたはパンフレット等の写しを提出してください。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書　

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、購入者宛ての領収書の提出が必要です。 ※受領委任払いの場合、1割～3割の金額 　償還払いの場合、10割の金額になっているか確認してください。 領収書の原本は確認後返却させていただきます。

• 当該特定（介護予防）福祉用具購入費支給にかかる請求書兼領収書

  市の指定様式である請求書兼領収書の提出が必要です。 受領委任払いでの支給の場合は事業者名義の口座の記載が必要です。 償還払いでの支給の場合は被保険者ご本人様名義の口座の記載が必要です。

福祉用具を購入した日から半年（6か月）以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。