介護保険高額介護（予防）サービス費の支給申請

対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、又は指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 通帳の写し等

  振込先の金融機関名（支店名）、口座名義人のフリガナ、口座番号の確認ができる写真を添付してください。 口座種別は「貯蓄口座」でも受付可ですが、振込ができない場合もあるため、「普通口座」を推奨しています。また、「当座」は振込不可となります。 金融機関の指定はございません。 振込先が本人以外の口座の場合は「受領に関する委任状」も必要です。（押印必須） 撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 申請に関する委任状

  対象者ご本人のご家族、又は指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センター等に申請を代行してもらう際は、ご本人からの委任状が必要となります。 署名又は押印が必要です。 下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 【高額介護サービス費を本人以外の口座に振り込む場合のみ】 受領に関する委任状

  高額介護サービス費を被保険者本人以外の口座に振り込む場合に提出が必要です。 被保険者本人の押印必須です。 下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 【被保険者本人が死亡している場合のみ】 誓約書

  被保険者本人が死亡している場合のみ必要となります。 相続人本人の署名又は押印が必要です。 下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 【被保険者本人が死亡している場合のみ】 相続関係がわかる書類（遺言書や戸籍など）

  被保険者本人が死亡している場合のみ必要です。 被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要です。 相続については相続順位があり、配偶者は常に相続権が発生し、 第１位相続人は子、第２位相続人は親、第３位相続人は兄弟姉妹（亡くなっている場合は甥・姪）となっています。 上位相続人がいる場合、下位・代襲相続はできません。（公正証書にて相続人が定められている場合を除く。） 撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。 ※相続人が亡くなった本人と同世帯の場合、戸籍謄本等の添付は不要です。

• 法定代理人を証明する書類（登記事項証明書など）

  成年後見人等の法定代理人が申請される場合のみ、添付が必要です。 撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

期限は特にございませんが、新規申請の方は、申請からさかのぼって２年間分をお返ししています。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

本人又は代理人の電子証明書付マイナンバーカード