居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、又は指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、福祉用具販売事業所などに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 特定（介護予防）福祉用具のパンフレット・カタログ

  特注品等の場合は写真や見積もりが必要です。 撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 領収書

  宛名は被保険者本人の氏名を記載してください。 指定販売事業所から発行されており、購入品目及び品目ごとの明細金額が明示されている必要があります。 ※ファイルの追加は必要ありません。ただし、申請日から３か月以内に窓口での原本提示が必要です。

• 理由書

  福祉用具購入が必要であることが分かるように記載してください。 ※申請書内に理由を記載している場合は不要です。 下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 【受領委任払いを希望される方は必須】　受領委任状

  「受領委任払い」は、福祉用具購入費の支払いをはじめから1割、2割又は3割で済むようにすることで、利用者の一時的な負担を軽減するための制度です。残りの9割、8割又は7割については、利用者の同意に基づき、鹿児島市が受領の委任を受けた事業者に直接支払います。 被保険者本人の押印必須です。 （注）保険料の滞納等により給付制限を受けている方は、受領委任払いをご利用できません。 （注）受領委任払いの取扱いをしていない事業所もありますので、事前に事業者にお問合せください。 下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 申出書

  受領委任払い申請で、販売事業所が振込完了通知書を必要とする場合のみ必要となります。 本人の署名又は押印が必要です。 下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 通帳の写し

  振込先の金融機関名（支店名）、口座名義人のフリガナ、口座番号の確認ができる写真を添付してください。 ※償還払いでの申請の場合に必要です。 ※別途必要になる場合があります。 撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 申請に関する委任状

  対象者ご本人のご家族、又は指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センター等に申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状が必要となります。 本人の署名又は押印が必要です。 下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 【福祉用具購入費を本人以外の口座に振り込む場合】 受領に関する委任状

  （注）「受領委任状」と異なりますのでご注意ください。受領委任払いをご希望の方は別添の「受領委任状」を記載してください。 福祉用具購入費を被保険者本人以外の口座（事業所を除く。）に振り込む場合に提出が必要です。 被保険者本人の押印必須です。 下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 【被保険者本人が死亡している場合のみ】 誓約書

  申請時点で、被保険者本人が死亡している場合に必要です。 相続人本人の署名又は押印が必要です。 下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 相続関係がわかる書類（遺言書や戸籍など）

  被保険者本人が死亡している場合のみ必要です。 被保険者本人と相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要です。 相続については相続順位があり、配偶者は常に相続権が発生し、 第１位相続人は子、第２位相続人は親、第３位相続人は兄弟姉妹（亡くなっている場合は甥・姪）となっています。 上位相続人がいる場合、下位・代襲相続はできません。（公正証書にて相続人が定められている場合を除く。） 撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。 ※相続人が亡くなった本人と同世帯の場合、戸籍謄本等の添付は不要です。

• 【県外の福祉用具販売事業所から購入された場合のみ】 都道府県等に指定された福祉用具販売事業所であることがわかる書類

  県外の福祉用具販売事業所から購入された場合必要となります。 撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 法定代理人を証明する書類（登記事項証明書など）

  成年後見人等の法定代理人が申請される場合のみ、添付が必要です。 撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

購入日（領収日）から2年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

本人又は代理人の電子証明書付マイナンバーカード