居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人または法定代理人等 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書（被保険者のフルネーム及び領収日が記載されているもの）

  福祉用具販売事業所が作成したもの。領収書原本は確認後返却します。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要（商品名、メーカー名等）がわかるもの。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 委任状

  対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要となります。

• 代理権の確認に必要な書類

  法定代理人等として申請者になる場合は、登記事項証明書など、本人と代理者個人との関係が完全に証明できるものすべてが必要です。不足している場合は受付できません。

購入後速やかに手続きを行ってください。領収日から２年で時効となります。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

居宅サービス計画（介護予防サービス計画）又は特定（介護予防）福祉用具販売計画 申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等