要介護・要支援状態区分変更認定の申請

対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険被保険者証

  お持ちの介護保険被保険者証は速やかに窓口または郵送で提出してください。 （代理申請の場合）代理権の確認に必要な書類 代理申請の場合、代理権の確認のため本人が記入した委任状または本人の被保険者証など（官公所署から本人に対し１枚に限り発行・発給された書類）の添付が必要です。法定代理人が手続きする場合は、登記事項証明書等法定代理人であることを証明する書類を添付してください。

• 要援護者情報

  様式をダウンロードし、記入のうえスキャンして添付してください。 対象者の方について状況の詳細が必要ですので記入をお願いします。 また、様式の下欄※についてもご確認ください。 １医療（主治医意見書を依頼する医師）状況　※申請フォームに主治医氏名・医療機関名について必ず入力してください。 ２介護保険利用状況 ３現在の心身の状況 ４家族（同居）状況及び介護者について ５調査について

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 医療保険被保険者証

  40歳以上65歳未満の方は、加入している医療保険の被保険者証の写し（スキャンまたは撮影したデータ）を添付してください。

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要の程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

【窓口・郵送申請】 要介護・要支援認定申請書及び要援護者情報 本人が65歳以上の方…介護保険被保険者証 本人が40～64歳の方…医療保険被保険者証（写） 申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類…マイナンバーカード 　※マイナンバー（個人番号）が分からない等の場合には、未記入のままでも申請を受理します。 代理人が申請する場合…代理権の確認に必要な書類（指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合） 　※委任状または被保険者本人の被保険者証等 【電子申請】 本人による申請…申請者本人のマイナンバーカード（本人の番号、本人の電子署名） 代理人による申請…本人の番号、代理人のマイナンバーカード（代理人の電子署名）、代理権の確認（委任状または被保険者本人の被保険者証等） 本フォーム及び要援護者情報 本人が65歳以上の方…介護保険被保険者証 本人が40～64歳の方…健康保険被保険者証（写）