居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、対象者ご本人のフルネームが記載された領収書の添付が必要です。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具が特定できるようにマーカー付けなどをしてください。 オーダー作製品の場合は、寸法など詳細を記載した設計図を添付してください。

• 居宅サービス計画書または介護予防サービス支援計画書（ケアプラン）

  福祉用具購入が位置づけられたもので、計画内容に同意のサイン済みの計画書の写しを添付してください。

• 福祉用具サービス計画書

  福祉用具販売事業所が作成したもので、購入した福祉用具の選定理由が記載されたものを添付してください。（※計画書の名称は事業所によって異なる場合があります）

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 購入した福祉用具の見積書

  受領委任払およびオーダー作製品の場合は添付が必要です。

• 委任状（※償還払の場合）

  ご本人以外の口座に福祉用具購入費の受領等を委任する場合は、こちらの委任状の添付が必要です。自署したものもしくは記名のうえ押印したものの画像を添付してください。（※償還払：対象者ご本人が福祉用具購入費の全額を福祉販売事業所に支払った後に支給申請をする方式です）

• 委任状（※受領委任払の場合）

  受領委任払の場合は、こちらの委任状の添付が必要です。自署したものもしくは記名のうえ押印したものの画像を添付してください。 （※受領委任払：対象者ご本人が、自身の自己負担割合に応じた額の福祉用具購入費を福祉用具販売事業所に支払った後に支給申請をする方式です。支給費は受任先の福祉用具販売事業所が受領します。

• 誓約書

  相続人が申請する場合、誓約書の提出が必要です。自署したものもしくは記名のうえ押印したものの画像を添付してください。

福祉用具の代金を完済した日の翌日から起算して２年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。