居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人・代理人（介護支援専門員等）

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• （受領委任払い） ①福祉用具商品名及び具体的な購入理由（福祉用具申請購入費支給申請書の裏面） ②購入した福祉用具のカタログ等コピー ③居宅（介護予防）サービス計画書 ④福祉用具サービス計画書 ⑤領収書 ⑥受領委任払い制度に係る取扱誓約書 ⑦同意書

  ①～④については添付してください（データを１つにまとめて添付してください） ⑤～⑦については原本を窓口または郵送で提出してください。

• （償還払い） ①福祉用具商品名及び具体的な購入理由（福祉用具申請購入費支給申請書の裏面） ②購入した福祉用具のカタログ等コピー ③居宅（介護予防）サービス計画書 ④福祉用具サービス計画書 ⑤振込先の通帳の写し ⑥領収書

  ①～⑤については添付してください（データを１つにまとめて添付してください） ⑥については原本を窓口または郵送で提出してください。

• 代理権の確認に必要な書類

  代行して申請する場合（本人の介護保険被保険者証等）

福祉用具購入領収日の翌日から2年間

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等 ※代理申請の場合は代理権の確認書類（本人の介護保険被保険者証等）が必要となる場合があります。