介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預金通帳等写し ※対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産（預貯金、有価証券、投資信託、金・銀）がわかるものの提出が必要です。配偶者がいる場合は、被保険者と配偶者分の預金通帳等の写しが必要です。 　【預貯金（普通・定期）】 　　　通帳の写し（銀行名、支店名、名義、口座番号、申請日から3ヶ月以内の最終残高のわかる部分）　 　　　※インターネットバンクであれば口座残高ページの写し 　【有価証券（株式・国債・地方債・社債など）】 　　　証券会社や銀行の口座残高の写し　※ウェブサイトの写しも可 　【投資信託】 　　　銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し　※ウェブサイトの写しも可 　【金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属など】 　　　購入先の口座残高の写し　※ウェブサイトの写しも可 　【負債（借入金、住宅ローン）】 　　　借用書など

  特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

• 預貯金調査に関する同意書

  介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険被保険者証

  介護保険被保険者証の提出が必要です。

• 市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

  配偶者が三戸町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等