居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

  ※別途原本の提出が必要 特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書をご提出ください。※領収書の宛名は被保険者名としてください。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  ※別途原本の提出が必要 福祉用具の写真・名称・品番・金額等が記載されているものをご提出ください。

• 特定（介護予防）福祉用具販売計画書（写し）

  ※別途原本の提出が必要 当該特定（介護予防）福祉用具を購入した福祉用具販売事業所が作成した特定（介護予防）福祉用具販売計画書（写し）をご提出ください。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 当該特定（介護予防）福祉用具の概要を記載した書面

  ※別途原本の提出が必要 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレットがない場合や、そのパンフレットでは必要事項を確認できない場合にご提出ください。

• 福祉用具購入費又は住宅改修費に係る委任状

  ※別途原本の提出が必要 受領委任払いとする場合、福祉用具購入費又は住宅改修費に係る委任状をご提出ください。

• 申請者の本人確認書類

  マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、健康保険被保険者証、年金手帳、その他身分証明書　など ※官公署発行の顔写真付き本人確認書類は1点、それ以外の本人確認書類は2点以上の提示が必要です。 ※「マイナンバーカード」と「通知カード」は異なるものです。「通知カード」は本人確認書類に含まれません。

• 被保険者のマイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

  マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し　など

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

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表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。