高額介護（予防）サービス費の支給申請

対象者ご本人または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 同意書及び委任状（ＰＤＦファイル）

  ※別途原本の提出が必要です。 ※同意書の記入漏れに注意してください。 ※高額介護（介護予防）サービス費の受取人（口座名義人）が被保険者以外の場合または委任者（被保検者）と同一世帯以外の方が申請される場合は、委任状が必要です。 ※委任状の委任者（被保検者）は押印（認め印）が必要です。（委任者本人が自署の場合は押印省略可）

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 申請者の本人確認書類

  マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、健康保険被保険者証、年金手帳、その他身分証明書　など ※官公署発行の顔写真付き本人確認書類は1点、それ以外の本人確認書類は2点以上の提示が必要です。 ※「マイナンバーカード」と「通知カード」は異なるものです。「通知カード」は本人確認書類に含まれません。

• 被保険者のマイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

  マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し　など

市からお送りした高額介護（介護予防）サービス費支給申請書が届いてから１ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。 手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。