介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人、対象者のご本人のご家族

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 同意書

  介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 通帳の写し（インターネットバンクは口座残高ページの写し） ※残高に関わらず、銀行等に口座をお持ちの場合は提出が必要です。

  　※配偶者がいる場合には２人分（本人と配偶者）の写しが必要です. 〇預金口座通帳の［表紙をめくった部分］ 〇それぞれの預金種別ごとに［最終残高がわかる部分］の写しをご用意ください。 　※０円の場合も必要です。 　※最終記帳日は、申請日より２か月以内でお願いします。 〇定期・貯蓄口座のページの写し 　※０円の場合も必要です 年金受取をされている方 〇［最新の年金振込記録］のあるページの写し

• 証券会社や銀行口座残高の写し （ウェブサイトの写しも可）

  有価証券（株式・国債・地方債・社債など）をお持ちの場合、ご提出が必要になります。

• 金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高の写し

  金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属をお持ちの方は、ご提出ください。

• 信託銀行、証券会社等の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）

  投資信託をお持ちの方は、ご提出ください。

• 借用証書の写し

  負債（借入金・住宅ローンなど)がある方は、残高が確認できる書類（借用証書の写し等）をご提出ください。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

＜窓口来庁の場合＞ ・介護保険負担限度額認定申請書 ・同意書 ・上記の「手続きに必要な添付書類」 　※生活保護を受給しているかたは、資産を確認する添付書類の提出は不要です。 ・申請書にマイナンバー（個人番号）を記載した場合に必要な書類等 　詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）の利用について」リンク先を参照ください。 ＜郵送の場合＞ ・介護保険負担限度額認定申請書 ・同意書 ・上記の「手続きに必要な添付書類」 　※生活保護を受給しているかたは、資産を確認する添付書類の提出は不要です。 ・申請書にマイナンバー（個人番号）を記載した場合に必要な書類等の写し 　詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）の利用について」リンク先を参照ください。