居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出
新潟県小千谷市
給付金や補助金をもらう
子育て・教育
オンライン申請可
このページは主に小千谷市のオンライン申請に関する情報を掲載しています。
手続きの詳細を確認したい場合は全国共通版のページをご確認ください。
対象となる人
要介護・要支援認定を受け、居宅介護(介護予防)支援事業者にケアプランの作成を依頼する方
申請できる人
対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。
オンライン申請に必要なもの
用意するもの
マイナンバーカード
ご本人確認のために必要となります。
署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）
マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。
該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出 ※電子申請を行う場合、同意書の添付をお願いします。
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
介護予防支援事業者に介護予防サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出 ※電子申請を行う場合、同意書の添付もお願いします。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)（PDFファイル）
(看護)小規模多機能型居宅介護事業者に居宅サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)（PDFファイル）
介護予防小規模多機能型居宅介護事業者介護予防サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出
同意書
ケアプランの作成にあたり、被保険者の状況を把握する必要がある時は、介護認定審査会の判定結果等、事業者に必要な範囲で提示することの同意書
いつ申請すればいいの？
ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時
受付開始日
2020
05/25
受付終了日
指定なし
どうやって申請するの？
本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。
オンラインで申請ができます
スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。
表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。
- 手続きに必要なもの
- Yahoo! JAPANアプリマイナンバーカードの認証に必要です
- マイナンバーカード
- 署名用電子証明書の暗証番号(パスワード)
申請でお困りの方はこちらをご確認ください
窓口で申請する場合の持ち物
窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。
提出する書類の名称
<電子申請の場合> 同意書 ＜窓口申請の場合＞ 申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等 代理権の確認に必要な書類（指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合）
