居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

被保険者ご本人 本フォームでは、被保険者以外の方（指定居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）、介護保険施設、地域包括支援センター）が申請書類の提出を代行する場合は、申請できません。持参または郵送での申請となります。 （法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類（委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、身分証明書等のすべて）が必要です。（不足している場合は受付できません。））

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• ・パンフレット、カタログ等のコピー（商品名、製造事業者名、価格等が掲載されているもの） ・特注品については、見積書、写真等が必要な場合があります。 ・領収書（被保険者名義で、購入した品目名、品目ごとの金額が記載されているもの） ・請求書

購入日（領収日）から2年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

居宅サービス計画（介護予防サービス計画）又は特定（介護予防）福祉用具販売計画 申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等