居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険被保険者証

  介護保険被保険者証を撮影したデータを添付してください。 また、介護保険被保険者証は、後日原本を提出してください。 届出いただいた居宅介護支援事業者等の情報を印字し、後日郵送いたします。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 本人からの代理権が確認できるものの画像等（代理申請の場合）

  申請される方が、本人から委任を受けた代理人の場合は、委任状が必要です。

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等 代理権の確認に必要な書類（代理人による申請の場合）