高額介護（予防）サービス費の支給申請

被保険者ご本人、または相続人代表者 ※本人が申請できない場合は、ご家族などに代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 本人からの代理権が確認できるものの画像等（代理人による申請の場合）

  申請される方が、被保険者本人からの委任を受けた代理人の場合は、委任を受けたことがわかるいずれかの添付書類が必要です。 本人からの委任状または本人の介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証、医療保険被保険者証、運転免許証、マイナンバーカード、障害者手帳など、いずれか1点

• 高額介護（予防）サービス費を被保険者本人以外の名義人口座で受け取るための委任状

  高額介護（予防）サービス費を、被保険者本人以外の名義人の口座で受け取るためにはこの委任状の提出が必要です。 委任状に必要事項を記入の上、署名または記名押印して提出してください。

• 被保険者が亡くなった場合の相続人代表者による確約書

  被保険者が亡くなった場合には、高額介護（予防）サービス費を相続人代表者名義の口座で受け取るために確約書の提出が必要です。 確約書に必要事項を記入の上、署名または記名押印して提出してください。

• 当該申請に係る介護サービス費に係る領収書（公費負担医療対象者のみ）

  公費負担医療の対象となっている方で、公費分の本人負担があった方は、領収書を提出することで増額となる場合があります。

飯田市からお送りした「高額介護（予防）サービス費給付のお知らせ」に記載の提出期限までに申請をお願いします。 期限を過ぎても申請できますが、振込予定日には振り込みができません。 申請は2年が経過するとできなくなります。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

飯田市からお送りした「介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書」 申請書の身元確認ができるもの（電子申請の場合はマイナンバーカード、窓口または郵送の場合は顔写真付き書類であれば1点、顔写真の無い書類であれば2点） 被保険者本人の個人番号（マイナンバー）の確認ができるもの（分からない場合は未記入でも受理します。） 代理人による申請の場合は本人からの代理権が確認できるもの（本人からの委任状または本人の介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証、医療保険被保険者証、運転免許証、マイナンバーカード、障害者手帳など、いずれか1点） 振込口座が被保険者本人以外の場合は「委任状」（「手続きに必要な添付書類」からダウンロードしてください。） 相続人代表者が申請する場合は「確約書」（「手続きに必要な添付書類」からダウンロードしてください。） 当該申請に係る介護サービス費に係る領収書（公費負担医療対象者のみ）