居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、特定福祉用具販売事業所等に代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 購入した福祉用具が掲載されているカタログ等の写し

  製品名やメーカー、小売価格よりも安く売買されていることを確認します。

• 介護予防サービス・支援計画書またはＡ～Ｃ表

  福祉用具の必要性を確認します。担当の地域包括支援センター職員が作成します。 ※購入時担当の地域包括支援センター職員がついていた場合は必須

• 居宅サービス計画書

  福祉用具の必要性を確認します。担当の指定居宅介護支援事業者職員が作成します。 ※購入時担当の指定居宅介護支援事業者職員がついていた場合は必須

• 福祉用具個別援助計画書、福祉用具サービス計画書等

  福祉用具の必要性や選定理由を確認します。福祉用具販売業者が作成します。 ※購入時ケアマネジャーがついておらず、介護予防サービス・支援計画書またはＡ～Ｃ表、居宅サービス計画書がない場合は必須

• サービス担当者会議の記録

  福祉用具の必要性や選定理由を確認します。 ※購入時ケアマネジャーがついていた場合は必須

• 受領委任払い同意書

  支給方法として、受領委任払い（被保険者が負担割合に応じた金額を業者に支払い、差額を市から業者に支払う）を希望される場合、添付が必要です。 原本をご提示ください。

• 見積書

  オーダーメイドのすのこの金額が適切かどうかの確認をします。 ※オーダーメイドのすのこを購入する場合は必須

• すのこの現物写真

  オーダーメイドのすのこがカタログのものと大きく異なる場合に、現物確認をします。 ※既製品を少し加工した程度であれば不要

随時（提出が遅れますと、支給時期も遅れますので、早めのご提出をお願いします）

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

領収書 受領委任払い同意書