居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）

対象者ご本人 ＊本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 住宅改修が必要な理由書

  作成者は、被保険者を担当している介護支援専門員（ケアマネジャー）及び地域包括支援センターの担当職員です。 担当しているケアマネジャーがいない場合には、お住まいの地区の地域包括支援センターにご相談ください。 「住宅改修が必要な理由書」の作成にあたっては、被保険者の心身状況や日常生活動線、住宅の状況、福祉用具導入状況等を　総合的に勘案し、必要な改修内容（形状・内容等含む）、改修箇所、その選定理由を記入してください。 「③改修目的・期待効果をチェックした上で改修の方針を記入してください」では、「どこに何をするか、その結果どのような効果が期待されるか」を具体的に記載してください。また、動線がわかるよう、始点・終点を記載してください。

• 見積書（内訳書）

  被保険者の氏名、住所を記載してください。 合計金額を記載してください。また、「住宅改修の種類」に該当しない費用を含む場合には、「住宅改修の種類」に該当する費用が確認できるように、該当工事分の合計金額を記載してください。 施工業者名、住所、連絡先を記載してください。 「見積書」「図面」「写真」で統一した番号、「理由書」「見積書」「図面」「写真」で統一した「住宅改修の種類」、改修場所（トイレ、浴室等）を記載してください。

• 図面

  家屋全体の平面図を作成してください。 改修工事する箇所に応じて、家屋の状況とあわせて、被保険者の動線を確認します。 どのような改修を行うのか記載してください。 記載例・・・横手すり　　長さ=600㎜　高さ=750㎜ 「見積書」「図面」「写真」で統一した番号、「理由書」「見積書」「図面」「写真」で統一した「住宅改修の種類」、改修場所（トイレ、浴室等）を記載してください。 必要に応じて、改修工事前と改修工事後に分けて図面を作成したり、平面図とあわせて展開図、断面図、拡大図を作成してください。

• 改修前写真

  写真は、カラーで作成してください。 撮影日がわかるようにしてください。 【確認事項】 ・日付の設定機能がある場合は、その設定を行い、撮影日がわかるようにしてください。 ・日付の設定機能がない場合は、黒板や紙等に撮影日を記入し、写真に写し込んでください。なお、日付ははっきりとわかるよう撮影してください。 改修工事前と改修工事後で同じ位置・角度から撮影してください。 改修工事箇所・改修工事内容がわかるよう「しるし」を付けてください。「しるし」により改修前の状況が確認できなくなってしまう場合には、「しるし」を付ける前の写真もあわせてご用意ください。 「見積書」「図面」「写真」で統一した番号、「理由書」「見積書」「図面」「写真」で統一した「住宅改修の種類」、改修場所（トイレ、浴室等）を記載してください。 必要に応じて、改修箇所の「全体が確認できる写真」と「詳細が確認できる写真」をそれぞれご用意ください。 写真１枚で収まりきらない場合には、複数に分けて撮影してください。 別途原本を提出してください。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 住宅改修の承諾書

  この書類は、住宅改修を行う住宅の所有者が、改修工事について同意していることを証明するための書類です。 住宅改修を行う住宅の所有者が、被保険者又は配偶者以外の場合に必要です。 該当する場合は、別途原本を提出してください。

• 申請代行者の指定（代理権設定の委任状）

  本人が手続きできない場合に、指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターや施工業者などへ、申請代行を委任していることを確認するための書類です。 該当する場合は、別途原本を提出してください。

住宅改修工事予定日の2週間前

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

＜窓口来庁の場合＞ 介護保険住宅改修費支給申請書（改修前） 上記の「手続きに必要な添付書類」 申請書にマイナンバー（個人番号）を記載した場合に必要な書類等 　詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）の利用について」リンク先を参照ください。 ＜郵送の場合＞ 介護保険住宅改修費支給申請書（改修前） 上記の「手続きに必要な添付書類」 申請書にマイナンバー（個人番号）を記載した場合に必要な書類等の写し 　詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）の利用について」リンク先を参照ください。