居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人 ＊本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  対象商品の商品名・金額・製造事業者が確認できるページの写し

• 委任状

  振込先の口座名義が本人以外の場合のみ

購入日から２年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

＜窓口来庁の場合＞ 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 上記の「手続きに必要な添付書類」 申請書にマイナンバー（個人番号）を記載した場合に必要な書類等 　詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）の利用について」リンク先を参照ください。 ＜郵送の場合＞ 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 上記の「手続きに必要な添付書類」 申請書にマイナンバー（個人番号）を記載した場合に必要な書類等の写し 　詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）の利用について」リンク先を参照ください。