居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人又は福祉用具事業者等

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

• ①介護保険居宅（支援）福祉用具購入費支給申請書 ②福祉用具のカタログ等コピー ③居宅（介護予防）サービス計画書 ④福祉用具サービス計画書

  ①～④の書類を添付してください（データを１つにまとめて添付してください）。様式につきましては、ページ下部よりリンク先（沖縄県介護保険広域連合ホームページ）よりダウンロードお願いします。 ※③については、ケアマネジャーがいない場合は不要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 利用者本人を確認できる書類

  被保険者証、マイナンバーカード、運転免許証等※代理人が申請する場合

• 代理権を確認できる書類

  委任状等※代理人が申請する場合

• 振込先の通帳の写し※償還払いの場合のみ

  償還払いの際には、振込先の通帳写しの添付をお願いします。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

居宅サービス計画（介護予防サービス計画）又は特定（介護予防）福祉用具販売計画 申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等 ※代理申請の場合は代理権の確認書類（本人の介護保険被保険者証等）が必要となる場合があります。