介護保険負担限度額認定申請

【窓口申請】被保険者本人または※提出代行者 【電子申請】被保険者本人（署名用電子証明書が搭載された被保険者本人のマイナンバーカードが必要） ※提出代行者とは書類の提出を本人に代わって行う人のことを言います。そのため提出代行者が窓口申請した場合の申請者は“被保険者本人”になります（被保険者本人の身元確認が必要になります）。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 被保険者本人の身元確認書類

  被保険者本人の身元確認書類の提出が必要です。 【窓口申請】原本を持参 【郵送申請】写しを添付 【電子申請】写真を添付 ※身元確認書類について 顔写真付きの場合は１点（マイナンバーカード、運転免許証、障害者手帳、住基カード等） 顔写真がない場合は２点（介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、医療保険証、診察券等） 上記のどちらかが必要です。

• 被保険者本人および配偶者の預貯金等の金額が確認できる書類

  資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。 【窓口申請】写しを添付 【郵送申請】写しを添付 【電子申請】写真を添付 ※預金通帳の必要ページについて ①口座名義の分かるページ②普通預金の最終残高が分かるページ③定期預金がある場合は預入金額が分かるページ 普通預金の残高は申請日より１か月以内に記帳したページを提出してください。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 預貯金等および課税状況調査に関する同意書

  被保険者本人と配偶者の資産および課税状況の調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

• 年金証書、年金振込通知書等の写し

  年金証書、年金振込通知書等の写し

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

【窓口・郵送申請】介護保険負担限度額認定申請書および上記添付書類 【電子申請】預貯金等および課税状況調査に関する同意書