居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書の写し

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の写しの提出が必要です。 領収書の内容をご確認ください。 　①領収書のあて名と被保険者氏名が同じであること。 　②領収年月日の記載があること。 　③施工業者の押印があること。 　④但し書きに福祉用具購入の記載があること。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット・カタログ

• 当該特定（介護予防）福祉用具購入物品の見積書

• 請求書（被保険者が山都町へ請求するもの）

• 委任状（償還払い先が被保険者ではない場合のみ）

本フォームにて申請後、手続きに必要な添付書類を窓口または郵送で早めにご提出ください。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等