居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人又は委任を受けた代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 購入した特定福祉用具の購入に係る領収証原本

  特定福祉用具の購入を確認するため、別途領収証原本の提出が必要です。 窓口又は郵送でご提出ください。 領収証は後日返却します。

• 購入した特定福祉用具のパンフレット写し

  購入した特定福祉用具の商品名、製造事業者名、価格の分かるパンフレットの写しの提出が必要です。

• 担当者介護支援専門員が作成した居宅サービス計画又は福祉用具専門相談員が作成した特定福祉用具販売計画

  当該福祉用具の購入が位置付けられている居宅サービス計画又は特定福祉用具販売計画の提出が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 排泄予測支援機器確認調書

  排泄予測支援機器を購入された場合提出が必要です。

• 主治医意見書等の医学的な所見が確認できる書類

  排泄予測支援機器を購入された場合、次の(1)～(4)のいずれかの書類の提出が必要です。 (1)介護認定審査における主治医の意見書 (2)サービス担当者会議等における医師の所見 (3)介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見 (4)個別に取得した医師の診断書等

• 委任状（福祉用具購入費振込用）

  福祉用具購入費の振込先が本人以外の名義の口座である場合は、委任状が必要です。

• 委任状

  申請される方が、本人から委任を受けた代理人の場合は、委任状が必要です。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。