介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預金通帳等の写し ※資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。

  特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。配偶者がいる場合は、配偶者の分も下記の書類が必要です。 ※オンラインの場合は画像等のデータを、窓口または郵送の場合はコピーを提出してください。 ①通帳は表紙を一枚めくったページ、最終残高（直近の二か月以内の履歴が必要です）のページ、定期預金がある場合はそのページ ※口座を複数お持ちの場合は、その全ての提出が必要です ②有価証券等は現在の評価額がわかるもの

• 同意書

  介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。 オンラインで申請する場合は、下記のひな型から同意書を印刷し、ご記入の上、撮影した画像データ等を添付してください。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 委任状等

  代理人による申請の場合必要です。 任意代理の場合は、下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。ご本人様が委任状を作成することが困難な場合は、介護保険被保険者証の写しを提出してください。 法定代理の場合は、代理権を確認できる書類（成年後見の登記事項証明書等）を添付してください。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

１．.マイナンバー（個人番号）の確認ができる書類等 ２．対象者ご本人と配偶者の預金通帳等のコピー（原本をお持ちになった場合は、コピー代として1枚10円を申請者様にご負担いただきます） ※口座を複数お持ちの場合は、その全ての提出が必要です ３．同意書（窓口にお越しいただく場合は、様式をお渡しします）