高額介護（予防）サービス費の支給申請

対象者ご本人または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る介護サービス費に係る領収書

  居宅サービス費等、介護保険被保険者が負担したことが分かる書類の提出が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 委任状等

  代理人による申請の場合必要です。（様式あり） 任意代理の場合は、下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。ご本人様が委任状を作成することが困難な場合は、介護保険被保険者証の写しを提出してください。 法定代理の場合は、代理権を確認できる書類（成年後見の登記事項証明書等）を添付してください。

市からお送りした高額介護（介護予防）サービス費支給申請書が届いてから１か月以内を目安として手続きをお願いします。 手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

１．対象者ご本人のマイナンバー（個人番号）が確認できる書類 ２．対象者ご本人の口座情報が確認できるもの