居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）

対象者ご本人または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 住宅改修に要する費用の見積書

  改修業者が作成すること 数量、単価を示すこと

• 住宅改修が必要な理由書

  介護支援専門員等が作成すること（様式あり）

• 住宅改修の内容を確認できる間取図

  印や図形で改修箇所を示すこと

• 住宅改修箇所（改修前）の写真

  撮影日を写真に写し込むこと（撮影日は申請１か月以内） 段差の高さがわかるようメジャーを当てて撮影すること 改修箇所がわかるよう、敷物や家具を移動すること

• 改修予定箇所を示す写真

  写真に改修後のイメージを示すこと

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 渋川市所定の請求書兼受領委任払制度に係る委任状

  受領委任払いを利用する方は提出が必要です。受領委任払い方式とは、工事費用の被保険者負担額のみを改修業者に支払い、残りの費用を市が改修業者に支払う様式です。（様式あり） 下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。

• 承諾書

  住宅が申請者の所有でない場合に住宅所有者からもらうこと（様式あり）

• 委任状等

  代理人による申請の場合に必要です。（様式あり） 任意代理の場合は、下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。ご本人様が委任状を作成することが困難な場合は、介護保険被保険者証の写しを提出してください。 法定代理の場合は、代理権を確認できる書類（成年後見の登記事項証明書等）を添付してください。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者の本人確認書類