居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請【償還払】

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

  自己負担分の領収書（被保険者氏名がフルネームで記載されているもの）

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面（製造業者、商品名、金額がわかるもの） ※浴室内すのこ及び浴槽内すのこを購入した場合は、サイズ等を記載した見積書も添付してください。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 居宅サービス計画書（介護予防サービス計画書）又は特定（介護予防）福祉用具販売計画書【申請書に購入が必要な理由を記載しない場合】

購入をした日から2年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。