居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

  福祉用具購入費に係る領収書の添付をお願いします。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のカタログの写し

  どのような特定（介護予防）福祉用具を購入したのかを確認するため、カタログの写しの添付をお願いします。

• 福祉用具購入時点での居宅サービス計画書または介護予防支援計画表

  介護支援専門員（ケアマネジャー）が給付管理を行っている場合は居宅サービス計画表または介護予防支援計画表の提出をお願いします。介護支援専門員（ケアマネジャー）が給付管理を行っていない場合は居宅サービス計画または介護予防支援計画表の提出は不要です。

• 福祉用具購入申請に係る委任状

  介護保険で指定されている福祉用具販売事業者が被保険者ご本人に代わって申請をする場合に委任状が必要です。

• 福祉用具購入費の受領委任払いに係る委任状

  福祉用具購入費10割分のうち、座間市が負担する7～9割を福祉用具事業所が代わりに一時負担する場合は、受領委任払いに係る委任状が必要です。

領収証記載の代金完済日の翌日から2年

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等