居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

本人（居宅介護支援事業者や、地域包括支援センターによる代行も可能） 申請時の項目説明（補足） ※事業所の情報のうち、「事業所の電話番号」と「事業所番号」の入力をお願いします。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険被保険者証

  居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼届出書の添付書類として必要です。

• 小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規模多機能型居宅介護事業所に変更する際の確認

  居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼届出書の添付書類として必要です。 小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規模多機能型居宅介護事業所に変更する際の確認は、該当する・しないに関わらず、別添様式の添付をお願いします。 該当する場合：記入した様式を添付してください。

サービス利用開始前

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。