居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（改修前）

被保険者本人 本フォームでは、被保険者以外の者（施工事業者等）が申請書類の提出を代行する場合は申請できません。 法定代理人等による申請として申請者となる場合は、代理権の確認に必要な書類（委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理人の身分証明書等）が必要です。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 住宅改修が必要な理由書

  身体的な状況や介護の状況など、総合的な状況を踏まえ、住宅改修することで生活をどう変えたいのかを把握するためのものです。ケアマネジャーが作成した理由書を添付してください。

• 工事内訳（見積）書

  改修個所ごとに、改修内容（部材・仕様・規格等）、数量、単価、金額等分けて記載してください。本人のサインと押印があるもの、施工事業者の押印があるものを添付してください。

• 住宅改修完了確認書

  住宅改修前の写真を施工個所ごとに添付してください。写真の撮影日がわかるものを添付してください。段差がある場合はスケールをあてたものを添付してください。

• 平面図

  改修する住宅の平面図を添付してください。平面図には日常生活の動線図を記入してください。平面図の様式は任意です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• カタログの写し

  算定資料として、工事内訳（見積）書にある部材のカタログの写しを添付してください。オーダー品でカタログがない場合は仕様や寸法がわかる書類を添付してください。製作図、詳細図が必要となります。セミオーダーの場合は金額の参考となるカタログを添付してください。部材を使用しない場合は添付の必要はありません。

• 住宅改修の承諾書

  住宅改修をするにあたって、住宅の所有者から承諾をもらうための書類です。住宅の所有者が本人又は住民票上の同居家族以外のときに必要です。

• 介護保険被保険者証の写し

  最新の被保険者証の写しを添付してください。

工事の前に事前申請が必要です。申請内容の審査後、着工可能となります。工事後はすみやかに「事後申請書類」一式の提出が必要です。工事の内容により給付適正化のため、立入検査を行う場合があります。領収日から２年以内に届けがないと支給されません。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等