居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）

対象者ご本人または代理人（家族、ケアマネジャー、事業者等）の方 ※本フォームから代理人の方が申請を行う場合は、あらかじめマイナポータルで代理人登録を行ってください。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 住宅改修理由書

  介護支援専門員または福祉住環境コーディネーター２級以上の資格を持つ人が作成したもの

• 工事費内訳書

  介護保険対象となる工事について、工事箇所、内容及び規模を明記し、住宅改修事業者が作成した工事費内訳書

• 平面図

  工事箇所、施工場所、設置個所等を記入したもので、住宅改修業者が作成したもの

• 住宅改修前の写真（日付入り）

  日付の入った住宅改修前の改修箇所ごとの写真

• 材料等のカタログやパンフレットの写し

  改修工事に係る部材やその単価等がわかるカタログやパンフレットの写し

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 住宅改修承諾書

  （住宅改修を行った住宅の所有者が当該居宅要介護被保険者（要支援被保険者）でない場合）当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前承認申請書 住宅改修承諾書 住宅改修理由書 工事費内訳書 平面図 住宅改修前の写真（日付入り） 材料等のカタログやパンフレットの写し