居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 特定（介護予防）福祉用具のパンフレット等書類

  購入した福祉用具のパンフレット等の詳細を記載した書類。浴室内すのこ及び浴槽内すのこを購入した場合は、サイズ等を記載した見積書及び設置後の日付入り写真も添付が必要です。

• 請求書兼支払金口座振替依頼書

• 福祉用具サービス計画書

  福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書 ※福祉用具サービス計画書の添付が難しい場合は、介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成した福祉用具購入について明記のある居宅サービス計画書（介護予防サービス計画書）

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 領収書

  購入者のフルネーム・品名・領収日などの記載がある領収書。

• 委任状

  対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の添付が必要となります。 ※法定代理人の場合は、委任状の添付は必要ありませんが、資格を証明する書類（登記事項証明書等）の添付が必要となります。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。