介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預貯金調査に関する同意書

  介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 預金通帳等の写し

  負担限度額認定かかる要件確認のため、被保険者本人及び配偶者の資産がわかる書類の提出が必要です。 ※資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。 【添付が必要な箇所】 ・預貯金通帳の場合 口座名義人、金融機関名、支店名、口座番号がわかるページ 申請日から２か月以内の最新の預貯金残高がわかるページ 最新の年金の振り込みがわかるページ 定期預金等の残高がわかるページや証書等 ・有価証券の場合 取引企業、名義人、持ち株数や株価等申請日時点での評価額がわかるもの ※本フォームを利用しての申請の場合、容量等の関係で添付ができなければ、別途ご提出をお願いします。漏れなく添付ができた場合は、原本等の提出は必要ありません。 ※コピー箇所がわからない場合は、原本をお持ちいただければ必要箇所について確認いたしますので、介護保険課（本庁舎1階7番窓口）までお越しください。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。