居宅（介護予防）サービス計画作成（・介護予防ケアマネジメント）（変更）依頼の届出

対象者ご本人 ※窓口または郵送で手続きする場合で、本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族・ケアマネジャーなど

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険被保険者証または、介護保険資格者証

  本フォームで申請される方は、現在お持ちの介護保険被保険者証（介護保険資格者証）をもとす広域連合まで速やかに郵送してください。もとす広域連合で回収後、届出いただいた情報を印字し、後日郵送いたします。 認定申請中の方は、介護保険資格者証を添付してください。 紛失されて手元にない場合は、（紛失時添付用）被保険者証再交付申請書を添付してください。

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプラン作成を依頼する事業所を変更する時 ※サービス利用を開始する月の月末までに手続きを行ってください。（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護は除く）

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

窓口または郵送で申請する場合で、申請書にマイナンバー（個人番号）を記入した場合は、次の書類が必要です。 ・マイナンバー（個人番号）が確認できる書類（個人番号カードなど） ・申請者のご本人確認書類（個人番号カード・運転免許証など） ・＜代理人が申請する場合のみ＞代理権が確認できる書類（被保険者の被保険被保険者証など） ※窓口の場合は、原本の提示。郵送の場合は、写しの添付が必要です。