介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

対象者ご本人 （※ご本人のマイナンバーカードが必要です）

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 領収書

  領収書の宛名は被保険者のフルネーム。また、領収書の但し書には「福祉用具購入費」等の記載が必要です。また、領収金額が５万円以上のものについては、収入印紙が必要になります。 ・償還払いの場合 … 福祉用具購入費と同額（給付対象額が福祉用具購入費の額と違っていても福祉用具購入費と同額） ・受領委任払いの場合 … 福祉用具購入費用－支給予定額

• カタログの写し

  購入した福祉用具の商品名、メーカー、TAISコード、定価が確認できるものが必要です。

• 福祉用具サービス計画書の写し

  担当のケアマネジャー及び地域包括支援センター職員が作成したもの。担当のケアマネジャー等がいない場合、介護支援専門員または福祉用具専門相談員の資格を持つ人が作成したもの。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 請求書（受領委任払い用）

  福祉用具購入費の請求書です。受領委任払の場合は、こちらの書類も必要です。

• 委任状（受領委任払用）

  福祉用具購入費の請求・受領に関する委任状です。受領委任払の場合は、こちらの書類も必要です。

領収書の日付から２年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問い合わせください。