介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人又は代行者 ※代行者が申請を行う場合は、①被保険者本人の身分証明書の写し、②当該申請にかかる委任状を添付書類として提出する必要があります。 ※代行者が申請を行う場合においても、結果の通知は、本人の住所又は設定している送付先に送られます。 ※代行者が申請を行う場合は、代行者のマイナンバーカードを使用して申請してください。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預金通帳等写し ※資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。

  〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。 預金通帳等写しは、口座を複数お持ちの場合、全て提出する必要があります。 またそれぞれ、通帳の表紙・普通預金最終記載ページ（2か月以内に記帳しているもの）・定期預金の預入金額のわかるページを全て添付してください。 ※申請日時点での最終残高が分かるように申請前に必ずご記帳ください。 ※配偶者がいる方は夫婦2人とも預貯金等の金額が確認できるものの写しを添付してください。 （子ども名義の通帳は同居・別居でも不要です。）

• 預貯金調査等に関する同意書

  〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。 被保険者とその配偶者の預貯金調査等を行うことについて、同意書の提出が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る委任状※代行者（被保険者本人以外）が申請を行う場合は添付必須

  〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 被保険者本人の身分証明書の写し※代行者（被保険者本人以外）が申請を行う場合は添付必須

  〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

• 法定代理人を証明する書類（登記事項証明書）※成年後見人等の法定代理人が付いている場合は添付必須

  〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。 被保険者に対して、成年後見人等の法定代理人が付いている場合は、登記事項証明書の写しを添付する必要があります。

• 境界層該当証明書及びその添付書類※社会福祉事務所等において要保護境界層と認定を受けた方は添付必須

  〇撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等