居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人 ※窓口または郵送で手続きする場合で、本人が申請できない場合は、対象者本人のご家族・ケアマネジャーなど

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 領収書

  被保険者宛（フルネーム）のもので、品名、領収日などが記載してあるもの 本フォームで申請される方は、領収書の原本をもとす広域連合まで速やかに郵送してください。もとす広域連合で原本確認後、手続きを開始します。領収書の返却を希望する場合は、返信用封筒を同封してください。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面

• 福祉用具サービス計画書

  福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書 ※福祉用具サービス計画書の添付が難しい場合は、介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成した福祉用具購入が位置づけられている居宅サービス計画書（介護予防サービス計画書）

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 委任状

  振込希望口座を本人以外に指定する場合、委任状の提出が必要です。

購入をした日（領収日）から2年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

窓口または郵送で申請する場合で、申請書にマイナンバー（個人番号）を記入した場合は、次の書類が必要です。 ・マイナンバー（個人番号）が確認できる書類（個人番号カードなど） ・申請者のご本人確認書類（個人番号カード・運転免許証など） ・＜代理人が申請する場合のみ＞代理権が確認できる書類（被保険者の被保険被保険者証など） ※窓口の場合は、原本の提示。郵送の場合は、写しの添付が必要です。