居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修後）

対象者ご本人及び代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 保険者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類 　　・【償還払】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（事前審査済の印が押印されたものの原本） 　・【受領委任払】介護保険住宅改修給付券（原本）

  【受領委任払】の場合は、給付券（原本）の提出が必要です。 【償還払】の場合は、事前審査済であることが確認できる書類（原本）の提出が必要です。

• 当該申請に係る住宅改修に要した費用に係る領収書

  当該申請に係る住宅改修に要した費用に係る領収書（利用者名がフルネームで記載されているもの）が必要です。

• 工事費内訳書

  工事箇所、内容及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費、介護保険対象内・対象外の別等が区分されているもので、工事を行った住宅改修事業者が作成したもの。

• 住宅改修後の写真（日付入り）

  改修後の写真（当該申請に係る住宅改修の完了後の状態を確認でき、工事箇所が見切れていないもの）を添付してください。

• 住宅改修地等に係る連絡票

  住宅改修地の住宅、宅地又は通路の土地所有者について、また、改修内容・箇所及び規模の確認が必要です。 ※電子申請の場合は、本フォームの入力欄に上記の項目が無いため提出が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 委任状

  【償還払】の場合(保険給付分を市から対象者の家族等へ支払う場合のみ）は「住宅改修費支給に係る委任状」の提出が必要です。 【受領委任払】の場合は「居宅介護（支援）住宅改修費の受領に係る委任状」の提出が必要です。※受領委任払の場合は必ず提出が必要です。

• 給付費支給申出書兼確約書（本人が亡くなられた場合のみ）

  住宅改修完了後に被保険者本人が亡くなられた場合は、代表相続人による確約書の提出が必要です。 ・【受領委任払】の場合は「確約書」の提出が必要です。 ・【償還払】の場合は「給付費支給申出書兼確約書」の提出が必要です。

• 介護保険申請等手続きに係る委任状（代行者が申請する場合のみ）

  代行者が申請する場合に必要です。 ※法定代理人（成年後見人等）の場合は、本委任状ではなく、審判書又は登記事項証明書を提出してください。

支給を受ける権利は領収書の日付から2年以内ですので、お早めに申請してください。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

・申請者のご本人確認書類 ・マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等（券面事項入力補助用の暗証番号や電子署名用の暗証番号を含む） ・上記の手続きに必要な添付書類