居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書原本の窓口提出または郵送が必要です。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット・カタログ

  該当ページをスキャンした画像ファイルを添付してください。窓口提出または郵送でも差し支えありません。

• 当該特定（介護予防）福祉用具の概要を記載した書面

  スキャンした画像ファイルを添付してください。窓口提出または郵送でも差し支えありません。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 計画書

  用具使用が必要な理由が他の書類に明記されている場合は提出不要です。スキャンした画像ファイルを添付してください。窓口提出または郵送でも差し支えありません。

• 委任状

  口座名義人が被保険者と異なる場合に必要です。押印した委任状をスキャンした画像ファイルを添付してください。窓口提出または郵送でも差し支えありません。

• 受領委任払いに係る委任状及び同意書

  受領委任払いの場合に必要です。押印スキャンした画像ファイルを添付してください。窓口提出または郵送でも差し支えありません。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等