居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

本人または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 福祉用具のカタログ等の写し

  カタログの写し等の提出でも可能です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 【特定の場合に必要】 居宅サービス計画書または介護予防サービス支援計画書の写し

  申請書の「福祉用具が必要な理由」欄の記述を省略する場合

• 【特定の場合に必要】 口座振替依頼書

  初めて申請される場合、または、口座番号を変更したい場合に必要です。 様式をダウンロードして記入が必要です。

• 【特定の場合に必要】受領委任

  受領委任をする場合に必要です。 様式をダウンロードして記入が必要です。

福祉用具購入代金を支払ってから２年以内 期限内に申請が遅れた場合、申請の受付ができません。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

マイナンバーカード 償還払いの場合：購入した福祉用具の領収証 ※領収証は原本の提出が必要です。オンライン申請した場合は別途郵送または窓口へ持参して提出が必要です。