居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

被保険者本人、法定代理人等 ※本人が申請できない場合は、指定居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険被保険者証

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 代理権の確認に必要な書類（代理による申請の場合）

  （１）委任状、登記事項証明書、契約書、従業員証明書、戸籍謄本など本人と代理者個人との関係が完全に証明できるものすべて（不足している場合は受付できません。） （２）対象者ご本人の身分確認書類 　 １点で確認できるもの（写真のあるもの） 　 運転免許証、マイナンバーカードなど 　 2点で確認できるもの 　 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、健康保険の保険証、年金手帳など 代理者が申請する場合は、代理権の確認に必要な書類は、必須項目となります。

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等