介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請（改修前）

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類

  （住宅改修を行った住宅の所有者が当該居宅要介護被保険者（要支援被保険者）でない場合）当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

• 住宅改修が必要な理由書

  住宅改修が必要な状況を詳しく記入したもの。原則ケアマネジャー（ケアプラン作成者）が作成します。やむを得ない事情があれば他の介護支援専門員や包括職員の作成も認めています。 ケアプラン担当者会議開催の有無を余白に記入してください。（※担当者会議を開催した場合はケアプランの写しを添付してください。） 入院中の場合は、入退院日（退院は予定でも可）の情報も必要です。

• 見積書

  改修箇所（部屋名）、工事内容、材料費、施工費、諸経費等が区分されているもの。また、介護保険対象部分と対象外部分を分けるなど明確に判別できるように記載してください。 定価や算出根拠が分かるよう、カタログ等の写しを添付してください。

• 平面図

  屋外のみの改修であっても、家屋と改修箇所の位置関係や距離、動線等を確認します。部屋の名称は和室や洋室でなく寝室や台所等明確に記載をしてください。複数の改修を行う場合は、箇所ごとに番号を振り写真の番号と一致するようににしてください。

• 改修前の写真

  撮影日を写真に写し込ませてください。数センチの段差や浴槽のまたぎの場合には、物差しを当てる等すること。 改修前の写真に完成後のイメージを示すこと。 （※撮影日は申請1ヶ月以内）

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 受領委任払（変更）申請書兼同意書

  受領委任払（変更）申請書兼同意書をダウンロードし、記入した上で画像ファイルを添付してください。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等