介護保健居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具の概要が記載されているパンフレットの写。モノクロコピー可。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 領収書

  利用者名がフルネームで記載されている領収書原本 領収書原本に受付印を押印するため、窓口または郵送で原本を提出する必要があります。 領収書原本は申請を行った日から10日以内に提出してください。受付後、領収書原本は返送いたします。

• 受領委任払（変更）申請書兼同意書 ※受領委任払いをする場合は、必ず添付してください。

  受領委任払（変更）申請書兼同意書をダウンロードし、記入した上で画像ファイルを添付してください。

完済した日の翌日から2年以内 手続きが遅れると給付ができなくなる場合があります。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

居宅サービス計画（介護予防サービス計画）又は特定（介護予防）福祉用具販売計画 申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等