介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険負担限度額認定申請書

  ※関連リンクの『介護保険負担限度額の認定（食費・居住費等の軽減）』のページから関係書類をダウンロードして添付してください。 ※介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。負担限度額認定申請書の2枚目の同意書を添付してください。なお生活保護受給者、境界層措置の方は預貯金等の資産に関する書類の提出、同意書のご記入は不要です。申請書のみご記入いただきご提出ください。

• 預金通帳等写し ※資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。

  特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者（配偶者がいる場合は配偶者の分も）の資産状況がわかるものの提出が必要です。 【預貯金等の範囲】 ・預貯金（普通・定期） ・有価証券（株式・国債・地方債・社債など） ・金や銀など購入先の銀行等の口座残高により、時価評価額が容易に把握できる貴金属 ・投資信託 ・現金（タンス預金） ・負債（借入金・住宅ローンなど） ※負債については、資産の合計額から控除します。 【提出の際の注意】 ・コピー（写し）を取る前に必ず記帳してください。 ・預金通帳については解約をしていない口座の通帳もすべて添付必要です。 ・預金通帳については金融機関名称、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人がわかるページ（通帳の表紙の裏面など）および、申請日からさかのぼって３か月間の預貯金の履歴がわかるページの添付をお願いいたします。 ・総合口座で定期預金のページがある通帳は、定期預金を組んでいない場合でも定期預金の履歴ページもコピーしてください。

負担限度額認定証の有効期間（始期）は、申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。また、有効期限開始日の次の7月31日までを有効期限として、毎年申請が必要です。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。