介護保険負担限度額認定申請

被保険者ご本人または代理人 本フォームでは、被保険者以外の者が申請書類の提出を代行する場合（使者）は、申請できません。持参または郵送での申請となります。 （法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類（例：登記事項証明書（写し）など）が必要です。（不足している場合は受付できません。））

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預金通帳等写し（介護保険被保険者の資産がわかるもの）

  特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。 　通帳は、本人・配偶者ともお持ちになっているすべての口座の写しを添付してください。名義人等が載っているページと最終残高が載っているページの写しが必要です。最終残高の日付は、申請日の直近２ケ月以内であることが必要です（長期間出入り金がない場合は直近のものを添付し、写しの空いているところに「これ以降、出入り金なし」と記入してください）。定期預金をお持ちの場合は、定期預金額が分かるページの写しを添付してください。有価証券等をお持ちの場合は、評価額がわかる書類の写しを添付してください。（不動産、自動車、家財、生命保険等は対象外））

• 同意書

  介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 代理権の確認に必要な書類（法定代理人等による申請の場合）

  法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類（例：登記事項証明書など）が必要です。（不足している場合は受付できません。）

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

・申請者のご本人確認書類：介護保険被保険者証（原本）、身分証明書、代理権の分かるもの等 ・マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等：マイナンバーカード等 ・添付書類各種