居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 領収書

  本人宛（フルネーム）の品名・領収日などが記載してあるもの

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面

• 福祉用具サービス計画書

  福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 委任状

  対象者本人のご家族、または特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者などに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要となります。

購入をした日（領収日）から２年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。