居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

原則、対象者ご本人、または成年後見人等（登記事項証明書及び本人確認書類の添付が必要です）

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険被保険者証(原本)

• 【成年後見人等申請時必要書類】登記事項証明書等

  成年後見人等が申請される場合は、登記事項証明書等の添付が必要です。

• 【成年後見人等申請時必要書類】成年後見人の本人確認書類

  成年後見人等が申請される場合は、成年後見人等の本人確認を行うために確認書類（顔写真あり本人確認書類の場合は1点又は、顔写真なし本人確認書類の場合は2点）の提出が必要です

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

介護保険被保険者証（原本） 成年後見人等が手続をされる場合は、登記事項証明書及び成年後見人等の本人確認書類